Drenaje pleural con catéter fino

Sistema de drenaje arrow

Sistema de drenaje arrow

Sistema Pneumostat de Intra

Sistema Pneumostat de Intra

Como se ha explicado anteriormente cerca de la mitad de los pacientes con cáncer avanzado desarrollarán derrame pleural maligno, el 75% de los casos corresponde a pacientes con cáncer de mama, linfomas y pulmón.

Tradicionalmente, hasta hace una década, casi todos estos drenajes se hacían con tubos torácicos, de diámetro generalmente elevado, lo que se asocia a dolor en la zona de inserción, y de alguna forma, eliminando uno de los beneficios de esta técnica. El desarrollo de catéteres de bajo calibre ha permitido el manejo del derrame pleural en forma ambulatoria con mínimo dolor para el paciente y con la ventaja de que puede desarrollar sus actividades diarias en compañía de sus familiares, en la comodidad de su hogar, mejorando la calidad de vida.

 

 

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Sarcoma de mama. Resección de pared costal.

Mujer de 51 años, con antecedente de tumor phyllodes resecado hace 10 años, con recurrencia local de rápido crecimiento en los últimos 2 meses. La biopsia core reportó sarcoma mamario de alto grado, por lo que se sometió la paciente a mastectomía radical con participación de cirugía torácica en la resección de pared costal con reconstrucción con malla marlex y colgajo TRAM.

Reconstrucción costal con malla marlex

Reconstrucción costal con malla marlex

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Cáncer de mama metastásico a pulmón. Metastasectomía pulmonar…esperanza de vida.

El cáncer de mama que hace metástasis a pulmón, se considera una enfermedad sistémica, avanzada. No por ello, las pacientes están destinadas a un pronóstico sombrío.

Existen muchas controversias en su manejo, hay escuelas que consideran que al ser una enfermedad sistémica avanzada, sólo correspondería manejo paliativo, sin embargo, la sobrevida suele ser corta, generalmente menor de un año.

Otros centros a nivel mundial, optan por la quimioterapia sistémica, con un efecto si se quiere moderado sobre  la sobrevida, prolongando la supervivencia a 10-20 meses.

Algunos, recomiendan la quimioterapia a dosis mielosupresiva, con trasplante autólogo de médula ósea, los resultados siguen siendo modestos:  supervivencias de 20 – 30 meses, pero con una mortalidad por el tratamiento del 5%.

La metastasectomía pulmonar en definitiva prolonga la sobrevida, distintos estudios muestran un efecto positivo, con más de la mitad de las pacientes vivas a los 5 y 10 años de la primera cirugía de metástasis.

El promedio de metástasis operadas según diversos estudios es de 2.5-3 metástasis por paciente, sin embargo, se ha llegado a resecar con láser hasta 105 metástasis.

No se debe dudar en interconsultar al cirujano torácico, y si está disponible al cirujano oncólogo torácico a fin de estimar y optimizar el manejo quirúrgico de la paciente.

 

Metástasis pulmonar de cáncer de mama

Metástasis pulmonar de cáncer de mama en paciente sometida a mastectomía izquierda, quimioterapia y radioterapia. 

Metastasectomía pulmonar por cáncer de mama

Metastasectomía pulmonar por cáncer de mama, segmentectomía anterior de lobulo superior con clampaje del bronquio segmentario

patologia1web

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Sobre epidemiología del cáncer pulmonar

El cáncer pulmonar por sí solo ocasiona más muertes que el cáncer de mama, próstata y colon juntos.

No respeta edades, ni sexo, ni condición socioeconómica.

En países andinos, donde la cocina basada en leña es la regla en muchas poblaciones, existe una preponderancia de adenocarcinoma pulmonar en mujeres expuestas desde la infancia.

El 85% de los casos son irresecables al momento de la primera consulta.

Esto se debe a que los síntomas son de presentación tardía, y cuando inicialmente se consulta por ellos , se confunden con diagnóstico de tuberculosis en muchos casos.

La tos del cáncer pulmonar característicamente es con rasgos hemoptoicos, estrías de sangre, ocasionales, intermitentes; en la tuberculosis la hemopstisi suele ser en mayor cantidad, con coágulos.

Es de todos sabidos que el tabaquismo, el fumar cigarrillos se asocia a la mayoría de casos, sobre todos en población masculina. En el 2% de los casos no es posible hallar un agente causal aparente.

La exposición a humo de tabaco en forma pasiva, se asocia a un riesgo de 2.5 veces al de la población no fumadora; si se expuso a humo de tabaco en la infancia, el riesgo es de 3.5 veces.

cáncer pulmonar

anestesia epidural contínua en el postoperatorio de toracotomía por cáncer pulmonar

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Mesotelioma pleural maligno

El mesotelioma es una neoplasia maligna de la pleura, habitualmente asociada a la exposición ocupacional a asbestos, que tiene mal pronóstico:  menos del 3% de los pacientes viven 5 años. La sobrevida promedio sin ningún tratamiento es de apenas 9 meses, pudiendo llegar a 1 año si se aplica quimioterapia basada en pemetrexed-platino, y pudiendo llegar a 5 años si el paciente es candidato a cirugía. Pocas instituciones a nivel mundial tienen la experiencia necesaria para lograr los mejores resultados, pues se necesita un servicio de cirujanos torácicos dedicados al manejo de las enfermedades oncológicas del tórax y un equipo multidisciplinario para el tratamiento personalizado del paciente.

A continuación la pieza quirúrgica y el lecho quirúrgico de pleuroneumonectomía recientemente realizada en la institución donde labora el autor.

Cara mediastinal del pulmón resecado, se observa la luz bronquial con el tejido neoplásico en toda la periferia

Vista de la pleurectomia anterior como límite superior los vasos subclavios el límite medial lo da los vasos mamarios internos y caudal hasta el seno costofrénico anterior que fue resecado también

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Tumor Fibroso Solitario

Paciente femenina en sus 60, con síntomas insidiosos de disnea a moderados esfuerzos y dolor pleurítico ocasional en la que se detectó tumor que ocupa toda la cavidad del hemitórax derecho. Homogéneo, de densidad de partes blandas, bordes bien definidos, en la tac de tórax. Fue sometida a esternotoracotomía derecha, técnica de abordaje que permite una excelente exposición para tumoraciones de gran tamaño que pueden comprometer el mediastino.

Extensa tumoración inhomogénea de bordes definidos que ocupa todo el hemitórax derecho

Extensa tumoración inhomogénea de bordes definidos que ocupa todo el hemitórax derecho

el tumor expuesto como puede verse aún con esternotoracotomía la exposición es muy limitada

el tumor expuesto como puede verse aún con esternotoracotomía la exposición es muy limitada

el tumor alcanza un diámetro mayor de casi 30 cm

el tumor alcanza un diámetro mayor de casi 30 cm

 

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Cirugía de resección de metástasis múltiples

Hoy día se muestra la tomografía y las piezas operarotorias de una paciente en sus 50, con antecedente de nefrectomía radical hace 10 años por cáncer renal de células claras, quien presenta en forma insidiosa metástasis a pared torácica y abdominal con eventración postoperatoria en región tóraco lumbar. La paciente fue sometida en un sólo tiempo a metastasectomías múltiples, resección de pared torácica y reconstrucción tóracoabdominal con malla de polipropileno y gore-tex dual-mesh.

metástasis múltiple a pared de tórax y abdomen

metástasis múltiple a pared de tórax y abdomen

en letras en amarillo se señala el arco costal, "respetado" por la metástasis

en letras en amarillo se señala el arco costal, “respetado” por la metástasis

Esta metástasis afectaba tejidos blandos de la pared anterior del hipocondrio derecho

Esta metástasis afectaba tejidos blandos de la pared anterior del hipocondrio derecho

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Actinomicosis pulmonar y vertebral

El caso que nos compete se refiere a una paciente mujer joven con tos hemoptoica y fiebre de 11 meses de evolución con paraplejia de instalación progresiva en el curso del último mes antes de su ingreso al hospital.

La biopsia al mediastino superior fue negativa para neoplasia pero fue positiva para colonias de Actinomices sp.

actinomicosis torácica

Biopsia intratorácica

mri de columna dorsal que muestra la compresión medular que explica la paraplejia de la paciente

 

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Metástasis pulmonares Múltiples de Tumor de células germinales

Paciente varón de 17 años con múltiples metástasis pulmonares distribuidas en ambos campos pulmonares de vértice a base, imagen descrita antíguamente como “en bala de cañón”, además derrame pleural bilateral a predominio izquierdo. Hay desviación de la tráquea hacia la izquierda por adenopatías groseras paratraqueales que hacen signo de la silueta con el cayado aórtico. A pesar de lo dramático que pueda parecer el cuadro clínico, estos pacientes pueden obtener curación o sobrevida a largo plazo con quimioterapia con bleomicina-etopósido-platino (BEP), después de los cual una nueva evaluación puede darnos indicación de biopsia pulmonar o metastasectomía.

Varón 17 años TCG metastásico a pulmón con derrame pleural. (click a la imagen para tamaño completo)

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Biopsia pulmonar con aguja fina

Consiste en la punción y aspiración de tumores pulmonares, mediastinales, pleurales o de pared torácica, con una aguja de pequeño calibre especialmente diseñada para este tipo de procedimiento. Esto permite obtener muestras celulares, para estudio citológica, que en hasta un 85% de los casos permite confirmar el diagnóstico de cáncer. Sin embargo, en algunos pacientes con la sospecha diagnóstica de cierto tipo de tumores es recomendable tomar muestras de tejido macroscópico, lo cual se logra a través de una aguja de biopsia cortante, automática o semiautomática.

Este procedimiento es realizado en forma de clínica externa, ambulatoria, bajo anestesia local y con guía tomográfica.

Biopsia pulmonar pof aspiración con aguja

Rara vez, (menos del 1% de los pacientes), requerirán hospitalización para observación por alguna complicación durante la punción pulmonar o mediastinal.

Una vez dada el alta se deja medicamento para el dolor, reposo en cama por 6 horas luego de la biopsia y recomendaciones en relación a signos de alarma de que haya ocurrido alguna complicación.

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Vista Operatoria de la ventana aortopulmonar luego de lobectomía superior izquierda

Puede verse el lóbulo inferior remamente luego de realizada lobectomía superior izquierda por cáncer pulmonar. Se realizó disección ganglionar mediastinal.

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Cáncer de pulmón no microcítico

Se muestra la tomografía torácica con contraste endovenoso, graficada en ventana pulmonar, donde puede apreciarse nódulo pulmonar de características neoplásicas. El paciente fue sometido a lobectomía pulmonar superior derecha con disección ganglionar mediastinal, el diagnóstico correspondió a carcinoma epidermoide de pulmón.

Tac de tórax de nódulo pulmonar solitario altamente sospechoso de neoplasia primaria de pulmón derecho

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Metástasis única de adenocarcinoma de colon

Tomografía axial computarizada del tórax, con contraste endovenoso, graficada en ventana pulmonar, de un paciente con antecedente de haber sido operado de adenocarcinoma de colon en la que se evidencia nódulo pulmonar solitario, que fue sometido a resección quirúrgica, correspondiendo a metástasis de adenocarcinoma de colon.

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Dr. Enrique Ferrer A

Médico cirujano especialista en Cirugía del Tórax con Entrenamiento especial en investigación en Cirugía del Tórax. Médico Staff Dpto del Tórax Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas. Lima, Perú.

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Derrame pleural y cáncer

Cerca del 60% de todos los pacientes con cáncer desarrollan en algún momento derrame pleural.

Se suele asociar a la presencia de células malignas en el líquido pleural y a aumento en la producción y disminución de la reabsorción del mismo. El cáncer de mama, pulmón y el linfoma lideran las causas del derrame pleural maligno.

Los pacientes suelen presentar dificultad para respirar, cansancio fácil, respiración difícil al acostarse (ortopnea), y con cierta frecuencia dolor en el tórax enfermo (dolor pleurítico). Muchas veces, los pacientes con cáncer pulmonar debutan presentando efusión pleural. Habitualmente indica enfermedad avanzada, lo cual no significa que se carezca de recursos para aliviar los síntomas y evitar que el líquido se reacumule. A saber:

Toracocentesis

En el consultorio o en la sala de emergencias se procederá a realizarle la extracción parcial del líquido con fines diagnóstico y de alivio temporal, con una pequeña aguja, y bajo anestesia local. Se envía muestras de dicho líquido para varios análisis: citológico, bioquímico y bacteriológico.

Drenaje pleural con tubo

Frecuentemente el líquido extraido por toracocentesis vuelve a acumularse en cuestión de días o semanas y se hace necesario drenarlo en forma definitiva, para ello se coloca en la cavidad torácica afectada una pequeña sonda de polietileno o silicona de grado médico que se conecta a un frasco recolector. El procedimiento se realiza con anestesia local, y puede realizarse en el consultorio, la sala de emergencias o el quirófano. Durante varios días puede ser el paciente hospitalizado hasta que existan criterios de alta o bien de realizar lo que se denomina pleurodesis. Esto consiste en instilar bajo anestesia local un líquido irritante en el tórax y con ello se logra evitar a futuro la nueva acumulación de líquido en el espacio pleural.

Videotoracoscopia y Pleurodesis

Este es el mejor tratamiento, consiste en realizar bajo anestesia general una exploración endoscópica del tórax a través de pequeños orificios, esto permite tomar biopsias de las áreas afectadas de la pleura y a su vez realizar la pleurodesis de manera más eficaz. La tasa de éxito de esta técnica alcanza el 95%.

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