Control del dolor en cirugía del tórax

Una de los inconvenientes de la cirugía de los órganos del tórax, es el dolor post-operatorio, que suele ser uno de los efectos que más temen los pacientes a ser intervenidos. Si bien, el advenimiento de la cirugía con mínima invasión por medio de la toracoscopia disminuye el tiempo de hospitalización y la incidencia de dolor postoperatorio; muchas cirugías a causa del cáncer implican realizar grandes incisiones.

En nuestra institución, ofrecemos a muchos de nuestros pacientes la posibilidad de recibir analgesia postoperatoria a través de catéteres epidurales altos, lo que permite un control del dolor óptimo, siguiendo los más altos estándares en el manejo del dolor. Esto hacer que nuestros pacientes tengan una evolución muy favorable en el proceso de recuperación de la cirugía, muchos de ellos son dados de alta a los pocos días, con muy buen control del dolor.

El catéter se coloca en sala de operaciones, justo antes de empezar la cirugía por el equipo de anestesiólogos. Los medicamentos se administran a través del puerto del cateter que queda cómodamente ubicado en el hombro del paciente.

El catéter se coloca en sala de operaciones, justo antes de empezar la cirugía por el equipo de anestesiólogos. Los medicamentos se administran a través del puerto del cateter que queda cómodamente ubicado en el hombro del paciente.

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Metastasectomía Pulmonar en Cáncer de Mama

Es controversial la cirugía de resección de metástasis al pulmón en cáncer de mama.

Sin embargo, una adecuada selección de la paciente, tomando en cuenta la variedad del cáncer de mama, su estado de receptores hormonales, se puede otorgar el beneficio de una mayor sobrevida, resecando la enfermedad que progresa a nivel pulmonar.

En nuestra institución, contamos con una amplísima experiencia y con tecnología de avanzada, que permite cirugía radicales, con preservación de parénquima pulmonar y post operatorios relativamente cortos.

A continuación un video de una metastasectomía pulmonar llevada a cabo con el uso de láser de Nd:Yag

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Cáncer de mama y metástasis pulmonares

El cáncer mamario, es el cáncer que más frecuentemente afecta a las mujeres en paises desarrollados y en latinoamérica el 2do más frecuente luego del cáncer de cuello uterino.

Una de cada 3 a una de cada 5 pacientes con cáncer de mama desarrollará metástasis pulmonares, y hasta el 21% de las mujeres con dicho cáncer fallecerá por culpa de las metástasis al pulmón, que sin duda, en muchos casos pudieron en un inicio ser operadas y extirpadas.

Hay quienes recomiendan no realizar ningún tipo de cirugía, y someter a estas pacientes a quimioterapia sistémica con o sin hormonoterapia. Este último enfoque otorga una sobrevida de alrededor de 21 meses, y apenas un 10 a 20% de estas pacientes lograrán vivir 5 años.

Conocidos los resultados de grandes estudios dedicados a definir el beneficio de la extirpación de las lesiones metastásicas al pulmón, se ha realizado esfuerzos en todo el mundo para determinar su utilidad en casos de cáncer mamario.

Mientras que la sobrevida media luego de quimioterapia a las pacientes con cáncer de mama y metástasis pulmonares es de poco menos de 2 años; cuando se les somete a metastasectomía pulmonar esta alcanza un promedio de 96 meses: 8 años.

 

 

 

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El tabaco es la principal causa prevenible de muerte en el mundo occidental. 60% de las muertes por enfermedades cardiovasculares: infarto miocàrdico, muerte súbita, accidente cerebrovascular, trombosis venosa profunda y pulmonar; y 80% de las muertes por cáncer se evitarían si cesara el hábito tabáquico.

El tabaco, originario en su forma silvestre del Perú, pero de uso extendido en la centroamérica y caribe precolombinos, contiene más de 4000 componentes químicos, de los cuales cuando menos 45 son carcinógenos conocidos, capaces de ocasionar cáncer en pacientes fumadores con predisposición genética.

El riesgo de desarrollar cáncer pulmonar en un fumador es 20 veces al del paciente que nunca ha fumado.

La intensidad del hábito de fumar es directamente proporcional al riesgo de padecer cáncer pulmonar, pero no hay un nivel “seguro” de tabaquismo, es decir, un número mínimo de cigarrillos al día por debajo del cual el riesgo se anula. Siempre, con cualquier número de cigarrillos, se aumenta el riesgo.

 

 

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Metastasis pulmonares. Preguntas y respuestas.

Tradicionalmente, muchos pacientes y médicos -generalmente no bien informados-, consideran que el paciente con cáncer y metástasis al pulmón, es un paciente sin esperanzas, terminal, al que no se puede ofrecer muchas alternativas.

Esto no es completamente verdad, ni puede aplicarse a todos los casos de pacientes que han desarrollado metástasis en el pulmón.

 

Estudios de necropsia de pacientes que han sucumbido al cáncer, han encontrado que 1 de cada 3, ha fallecido con enfermedad metastásica confinada al pulmón;  en pocas palabras, si se hubiese podido resecar las lesiones pulmonares en estos pacientes hubiesen podido vivir más tiempo.

 

Tomando en cuenta esta consideracion, desde hace varias décadas en varias instituciones de salud de europa y los EEUU, se han hecho todos los esfuerzos para demostrar que la resección de las lesiones metastásicas en el pulmón aumentan la sobrevida, es decir, alargan la vida del paciente con enfermedad cancerosa avanzada.

 

Sin embargo, deben cumplirse ciertos criterios de selección para ser sometido a la cirugía de extirpación de estas metástasis.

 

1.- La enfermedad primaria debe estar controlada o ser resecable totalmente

2.- Las metástasis deben estar confinadas, exclusivamente, al pulmón.

3.- El paciente debe tolerar la cirugía de pulmón, debe tener un riesgo quirúrgico aceptable.

4.- Que no exista otro tratamiento disponible más efectivo.

 

La decisión de intervenir a un paciente con metástasis al pulmón se hace luego de haber descartado enfermedad metastásica en otros sitios, siempre tomando en consideración la función cardiaca y respiratoria, las cuales se evalúan rutinariamente antes de la cirugía de metastasectomía.

 

Existen neoplasias con predilección a hacer metástasis casi exclusivamente al pulmón: los sarcomas óseos y de partes blandas, los tumores de células germinales.

Otros cánceres que también suelen dar metástasis son el cáncer de colon y recto, el cáncer de mama y el cáncer renal, el melanoma y el tumor de wilms.

Es un poco controvertido el manejo de las metástasis pulmonares en cáncer de mama y melanoma, pero la decisión de la cirugía depende de la evaluación de ciertos factores inherentes al comportamiento biológico de estos tumores.

El paciente con melanoma suele tener enfermedad multimetastásica y es poco común que esta esté limitada al pulmón, por lo que es primordial un estadiaje cuidadoso de este grupo de pacientes.

 

Hay un límite para la metastasectomía pulmonar?

 

Si bien, los estudios multicéntricos han demostrado que la sobrevida, el extra de vida, ganado con la resección de las metástasis depende directamente del número de metástasis resecadas, el principal factor pronóstico es la resección completa de las mismas.

En los casos en los que no ha sido posible la resección completa, la sobrevida del paciente es igual a la del paciente que no fue sometido a cirugía.

 

De forma tal, que la respuesta es no. Mientras las lesiones sean resecables, no existe un número límite. Salvo que las metástasis tengan un patrón de distribución, micronodular, milimétrico, “miliar” en todo el pulmón.

 

Qué abordaje utilizar, abierto o por videotoracoscopia?

 

Si la resección completa (la extirpación de cada una de las lesiones metastásicas, sin dejar ninguna lesión residual), es el principal factor pronóstico de sobrevida, y sólo se puede determinar exactamente el número de metástasis a resecar por una inspección palpatoria prolija del pulmón durante la cirugía, pues la respuesta es que el mejor abordaje es el abierto, aquel que permite llevar a cabo una inspección detallada de cada lóbulo pulmonar.

Considerando que existen distintos abordajes para realizarlo, (esternotomia, toracotomía posterolateral, esternotoracotomía), la elección del mismo depende del número y la ubicación de las lesiones.

 

Las metástasis pulmonares se curan con una sola cirugía?

No. Muchos de los paciente requieren toracotomías secuenciales es decir, extirpación de las metástasis de un pulmón y en 3 o 4 semanas, recuperado de la primera cirugía, las del otro.

Muchos, sobre todo, los pacientes con tumores sarcomatosos, cáncer de mama triple negativo, requerirán procedimientos quirúrgicos a repetición.

 

La resección de metástasis disminuye la función respiratoria a largo plazo?

 

Cuando se retira una metástasis, usualmente se retira un anillo o segmento de tejido pulmonar sano que le rodea. Por ello es estrictamente necesario corroborar la función pulmonar antes de cada cirugía.

 

Mientras los pacientes tengan una adecuada función respiratoria, lo cual se estima en los estudios funcionales pre operatorios (espirometría por ejemplo), podrá someterse a todas las metastasectomías necesarias, siempre y cuando se cumpla con los criterios de selección. ciertamente habrá una pérdida de tejido pulmonar, pero con técnicas de resección modernas esto se ha logrado disminuir.

 

Existe algún método que disminuya la cantidad de tejido pulmonar sano que se extirpa junto con la metástasis?

Mientras las lesiones sean periféricas, y si el equipo de cirujanos se dedica exclusivamente a tratar pacientes oncológicos y tiene una gran experticia en estos métodos y en la enfermedad metastásica, pues sí. Existe una forma de extirpar las lesiones con mínimo tejido pulmonar sano acompañante, esta técnica se llama técnica de disección precisa. Cuando fue diseñada, sólo existía el electrobisturí para llevarse a cabo, sin embargo, la electrocirugía no permite un adecuado sello del pulmón operado, y se asocia a sangrado y fuga de aire por lo que es necesario suturar, de forma que cuando se necesita extraer muchas metástasis la cirugía se hace muy larga.

En los años 90, en Alemania, el Dr Rolle desarrolló un láser Nd-Yag 1318 nm que corta y sella los vasos y pequeños bronquios, haciendo una cirugía de alta precisión, y relativamente más corta y segura para el paciente.

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Para los equipos quirúrgicos que contínuamente realizamos este tipo de intervención este láser comporta una gran ventaja a nuestros pacientes. Podemos realizar cirugías más radicales, extrayendo un número de metástasis que antes se consideraba imposible, y logrando acortar la estadía hospitalaria en buena parte de los pacientes.

 

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Drenaje pleural con catéter fino

Sistema de drenaje arrow

Sistema de drenaje arrow

Sistema Pneumostat de Intra

Sistema Pneumostat de Intra

Como se ha explicado anteriormente cerca de la mitad de los pacientes con cáncer avanzado desarrollarán derrame pleural maligno, el 75% de los casos corresponde a pacientes con cáncer de mama, linfomas y pulmón.

Tradicionalmente, hasta hace una década, casi todos estos drenajes se hacían con tubos torácicos, de diámetro generalmente elevado, lo que se asocia a dolor en la zona de inserción, y de alguna forma, eliminando uno de los beneficios de esta técnica. El desarrollo de catéteres de bajo calibre ha permitido el manejo del derrame pleural en forma ambulatoria con mínimo dolor para el paciente y con la ventaja de que puede desarrollar sus actividades diarias en compañía de sus familiares, en la comodidad de su hogar, mejorando la calidad de vida.

 

 

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Sarcoma de mama. Resección de pared costal.

Mujer de 51 años, con antecedente de tumor phyllodes resecado hace 10 años, con recurrencia local de rápido crecimiento en los últimos 2 meses. La biopsia core reportó sarcoma mamario de alto grado, por lo que se sometió la paciente a mastectomía radical con participación de cirugía torácica en la resección de pared costal con reconstrucción con malla marlex y colgajo TRAM.

Reconstrucción costal con malla marlex

Reconstrucción costal con malla marlex

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Cáncer de mama metastásico a pulmón. Metastasectomía pulmonar…esperanza de vida.

El cáncer de mama que hace metástasis a pulmón, se considera una enfermedad sistémica, avanzada. No por ello, las pacientes están destinadas a un pronóstico sombrío.

Existen muchas controversias en su manejo, hay escuelas que consideran que al ser una enfermedad sistémica avanzada, sólo correspondería manejo paliativo, sin embargo, la sobrevida suele ser corta, generalmente menor de un año.

Otros centros a nivel mundial, optan por la quimioterapia sistémica, con un efecto si se quiere moderado sobre  la sobrevida, prolongando la supervivencia a 10-20 meses.

Algunos, recomiendan la quimioterapia a dosis mielosupresiva, con trasplante autólogo de médula ósea, los resultados siguen siendo modestos:  supervivencias de 20 – 30 meses, pero con una mortalidad por el tratamiento del 5%.

La metastasectomía pulmonar en definitiva prolonga la sobrevida, distintos estudios muestran un efecto positivo, con más de la mitad de las pacientes vivas a los 5 y 10 años de la primera cirugía de metástasis.

El promedio de metástasis operadas según diversos estudios es de 2.5-3 metástasis por paciente, sin embargo, se ha llegado a resecar con láser hasta 105 metástasis.

No se debe dudar en interconsultar al cirujano torácico, y si está disponible al cirujano oncólogo torácico a fin de estimar y optimizar el manejo quirúrgico de la paciente.

 

Metástasis pulmonar de cáncer de mama

Metástasis pulmonar de cáncer de mama en paciente sometida a mastectomía izquierda, quimioterapia y radioterapia. 

Metastasectomía pulmonar por cáncer de mama

Metastasectomía pulmonar por cáncer de mama, segmentectomía anterior de lobulo superior con clampaje del bronquio segmentario

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Sobre epidemiología del cáncer pulmonar

El cáncer pulmonar por sí solo ocasiona más muertes que el cáncer de mama, próstata y colon juntos.

No respeta edades, ni sexo, ni condición socioeconómica.

En países andinos, donde la cocina basada en leña es la regla en muchas poblaciones, existe una preponderancia de adenocarcinoma pulmonar en mujeres expuestas desde la infancia.

El 85% de los casos son irresecables al momento de la primera consulta.

Esto se debe a que los síntomas son de presentación tardía, y cuando inicialmente se consulta por ellos , se confunden con diagnóstico de tuberculosis en muchos casos.

La tos del cáncer pulmonar característicamente es con rasgos hemoptoicos, estrías de sangre, ocasionales, intermitentes; en la tuberculosis la hemopstisi suele ser en mayor cantidad, con coágulos.

Es de todos sabidos que el tabaquismo, el fumar cigarrillos se asocia a la mayoría de casos, sobre todos en población masculina. En el 2% de los casos no es posible hallar un agente causal aparente.

La exposición a humo de tabaco en forma pasiva, se asocia a un riesgo de 2.5 veces al de la población no fumadora; si se expuso a humo de tabaco en la infancia, el riesgo es de 3.5 veces.

cáncer pulmonar

anestesia epidural contínua en el postoperatorio de toracotomía por cáncer pulmonar

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Mesotelioma pleural maligno

El mesotelioma es una neoplasia maligna de la pleura, habitualmente asociada a la exposición ocupacional a asbestos, que tiene mal pronóstico:  menos del 3% de los pacientes viven 5 años. La sobrevida promedio sin ningún tratamiento es de apenas 9 meses, pudiendo llegar a 1 año si se aplica quimioterapia basada en pemetrexed-platino, y pudiendo llegar a 5 años si el paciente es candidato a cirugía. Pocas instituciones a nivel mundial tienen la experiencia necesaria para lograr los mejores resultados, pues se necesita un servicio de cirujanos torácicos dedicados al manejo de las enfermedades oncológicas del tórax y un equipo multidisciplinario para el tratamiento personalizado del paciente.

A continuación la pieza quirúrgica y el lecho quirúrgico de pleuroneumonectomía recientemente realizada en la institución donde labora el autor.

Cara mediastinal del pulmón resecado, se observa la luz bronquial con el tejido neoplásico en toda la periferia

Vista de la pleurectomia anterior como límite superior los vasos subclavios el límite medial lo da los vasos mamarios internos y caudal hasta el seno costofrénico anterior que fue resecado también

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Tumor Fibroso Solitario

Paciente femenina en sus 60, con síntomas insidiosos de disnea a moderados esfuerzos y dolor pleurítico ocasional en la que se detectó tumor que ocupa toda la cavidad del hemitórax derecho. Homogéneo, de densidad de partes blandas, bordes bien definidos, en la tac de tórax. Fue sometida a esternotoracotomía derecha, técnica de abordaje que permite una excelente exposición para tumoraciones de gran tamaño que pueden comprometer el mediastino.

Extensa tumoración inhomogénea de bordes definidos que ocupa todo el hemitórax derecho

Extensa tumoración inhomogénea de bordes definidos que ocupa todo el hemitórax derecho

el tumor expuesto como puede verse aún con esternotoracotomía la exposición es muy limitada

el tumor expuesto como puede verse aún con esternotoracotomía la exposición es muy limitada

el tumor alcanza un diámetro mayor de casi 30 cm

el tumor alcanza un diámetro mayor de casi 30 cm

 

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Cirugía de resección de metástasis múltiples

Hoy día se muestra la tomografía y las piezas operarotorias de una paciente en sus 50, con antecedente de nefrectomía radical hace 10 años por cáncer renal de células claras, quien presenta en forma insidiosa metástasis a pared torácica y abdominal con eventración postoperatoria en región tóraco lumbar. La paciente fue sometida en un sólo tiempo a metastasectomías múltiples, resección de pared torácica y reconstrucción tóracoabdominal con malla de polipropileno y gore-tex dual-mesh.

metástasis múltiple a pared de tórax y abdomen

metástasis múltiple a pared de tórax y abdomen

en letras en amarillo se señala el arco costal, "respetado" por la metástasis

en letras en amarillo se señala el arco costal, “respetado” por la metástasis

Esta metástasis afectaba tejidos blandos de la pared anterior del hipocondrio derecho

Esta metástasis afectaba tejidos blandos de la pared anterior del hipocondrio derecho

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Actinomicosis pulmonar y vertebral

El caso que nos compete se refiere a una paciente mujer joven con tos hemoptoica y fiebre de 11 meses de evolución con paraplejia de instalación progresiva en el curso del último mes antes de su ingreso al hospital.

La biopsia al mediastino superior fue negativa para neoplasia pero fue positiva para colonias de Actinomices sp.

actinomicosis torácica

Biopsia intratorácica

mri de columna dorsal que muestra la compresión medular que explica la paraplejia de la paciente

 

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Metástasis pulmonares Múltiples de Tumor de células germinales

Paciente varón de 17 años con múltiples metástasis pulmonares distribuidas en ambos campos pulmonares de vértice a base, imagen descrita antíguamente como “en bala de cañón”, además derrame pleural bilateral a predominio izquierdo. Hay desviación de la tráquea hacia la izquierda por adenopatías groseras paratraqueales que hacen signo de la silueta con el cayado aórtico. A pesar de lo dramático que pueda parecer el cuadro clínico, estos pacientes pueden obtener curación o sobrevida a largo plazo con quimioterapia con bleomicina-etopósido-platino (BEP), después de los cual una nueva evaluación puede darnos indicación de biopsia pulmonar o metastasectomía.

Varón 17 años TCG metastásico a pulmón con derrame pleural. (click a la imagen para tamaño completo)

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Biopsia pulmonar con aguja fina

Consiste en la punción y aspiración de tumores pulmonares, mediastinales, pleurales o de pared torácica, con una aguja de pequeño calibre especialmente diseñada para este tipo de procedimiento. Esto permite obtener muestras celulares, para estudio citológica, que en hasta un 85% de los casos permite confirmar el diagnóstico de cáncer. Sin embargo, en algunos pacientes con la sospecha diagnóstica de cierto tipo de tumores es recomendable tomar muestras de tejido macroscópico, lo cual se logra a través de una aguja de biopsia cortante, automática o semiautomática.

Este procedimiento es realizado en forma de clínica externa, ambulatoria, bajo anestesia local y con guía tomográfica.

Biopsia pulmonar pof aspiración con aguja

Rara vez, (menos del 1% de los pacientes), requerirán hospitalización para observación por alguna complicación durante la punción pulmonar o mediastinal.

Una vez dada el alta se deja medicamento para el dolor, reposo en cama por 6 horas luego de la biopsia y recomendaciones en relación a signos de alarma de que haya ocurrido alguna complicación.

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Vista Operatoria de la ventana aortopulmonar luego de lobectomía superior izquierda

Puede verse el lóbulo inferior remamente luego de realizada lobectomía superior izquierda por cáncer pulmonar. Se realizó disección ganglionar mediastinal.

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Cáncer de pulmón no microcítico

Se muestra la tomografía torácica con contraste endovenoso, graficada en ventana pulmonar, donde puede apreciarse nódulo pulmonar de características neoplásicas. El paciente fue sometido a lobectomía pulmonar superior derecha con disección ganglionar mediastinal, el diagnóstico correspondió a carcinoma epidermoide de pulmón.

Tac de tórax de nódulo pulmonar solitario altamente sospechoso de neoplasia primaria de pulmón derecho

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Metástasis única de adenocarcinoma de colon

Tomografía axial computarizada del tórax, con contraste endovenoso, graficada en ventana pulmonar, de un paciente con antecedente de haber sido operado de adenocarcinoma de colon en la que se evidencia nódulo pulmonar solitario, que fue sometido a resección quirúrgica, correspondiendo a metástasis de adenocarcinoma de colon.

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Dr. Enrique Ferrer A

Médico cirujano especialista en Cirugía del Tórax con Entrenamiento especial en investigación en Cirugía del Tórax. Médico Staff Dpto del Tórax Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas. Lima, Perú.

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